职工基本医疗保险

职工基本医疗保险，是指国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。

一、职工基本医疗保险的覆盖范围

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。但对于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。

另，根据《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号），已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保；其他灵活就业人员，以个人身份缴费参保。

二、职工基本医疗保险的缴费义务人

1.以职工身份参保

以职工身份参保的，由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%；个人缴费全国平均为2%。

2.以灵活就业人员身份参保

以灵活就业人员身份参保的，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可以自愿参加职工基本医疗保险，但参保后，应当依法缴费。根据《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号）规定，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年度职工年平均工资核定。

三、职工基本医疗保险的待遇

1. 普通职工的医疗保险待遇

目前，医疗保险待遇支付标准主要包括三个方面：一是起付线，即参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此标准的医疗费用才由社会保险经办机构支付；二是按比例分担（即“报销”比例），即参保人和社会保险经办机构各自按一定比例共同负担医疗费用；三是最高支付限额（俗称“封顶线”），即社会保险经办机构为参保人支付医疗费用，达到一个规定额度后就不再支付了。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

2. 特殊人员的医疗保险待遇

(1) 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

(2) 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

(3) 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

(4) 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

• 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）
• 《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号）
• 《中华人民共和国社会保险法释义（十二）》
• 《社会保险术语  第4部分：医疗保险》【标准号：GB/T 31596.4-2015】